대한외상간호사회 심포지엄

사전등록

* 는 필수입력 사항입니다.

사전구분 *
성명 *
성명(영문) *
회원구분 *
센터투어 희망 *	예 아니오 센터투어 정원은 20명이며, 센터 투어인원은 사전등록 마감 후 이메일로 알려드리겠습니다.
개원의 여부 *	예 아니오
의사면허번호	중복확인 평점신청을 위하여 의사면허번호를 입력해 주십시오.
전문의번호
소속(병원명) *
명찰용 소속
소속의사회 *	ex) 용산 의사 회원인 경우에는 연수평점 카드 기록을 위해서 필요 합니다. 소속의사회란? 대한의사협회 16개 지부 중 근무지역을 기준으로 한 소속의사회를 의미하며, 근무처가 없을 경우 거주지역을 기준으로 합니다.
소속과
우편번호	우편번호 검색
근무처주소
연락처
휴대폰 *
E-mail *
등록비
합계금액
결제방식 *	카드결제 무통장입금
입금자 *
입금예정일 *